CAT. 10 A

ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI

SEZIONE PROVINCIALE DI BOLZANO

(istituita presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Bolzano)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10)

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________ il e residente a __________________________ ( ___ ) in via/piazza _______________________________ n. ______ di cittadinanza __________________ in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa ______________________________, con sede in _________________________, via ___________________, cod.fiscale/partita I.V.A. _______________________________ ed il sottoscritto _______________________________ nato a ______________________ il e residente a __________________________ ( ___ ) in via/piazza _______________________________ n. ______ di cittadinanza __________________ in qualità di responsabile tecnico dell’impresa _________________________________, consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10

DICHIARANO

CHE LE SEGUENTI ATTREZZATURE:

1. ASPIRATORI CON FILTRI ASSOLUTI

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

2. DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE DELLE VIE RESPIRATORIE (MASCHERE)

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

3. AIRLESS (POMPE PER SPRUZZARE INCAPSULANTI)

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

MARCA/MODELLO/TIPO	............................................................................	numero in dotazione .…..............
SONO IN DISPONIBILITÀ:	proprietà	usufrutto	acquisto con patto di riservato dominio	leasing
n. ......	n. ......	n. ......	n. ......
VALORE (1):
STATO DI CONSERVAZIONE:	Obsolescenza (2)	………………………………….................................
Manutenzione (3)	………………………………….................................
Stato di conservazione (4)	………………………………….................................

DICHIARANO INOLTRE

CHE IL VALORE COMPLESSIVO DI TUTTE LE ATTREZZATURE IN DOTAZIONE DELL’IMPRESA INSERITE NELLA PRESENTE DICHARAZIONE CORRISPONDE A EURO

E CHE LE SUDDETTE ATTREZZATURE SONO CONFORMI ALLE NORME VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI LAVORATORI

.........................................., li

Firma del Legale Rappresentante	Firma del Responsabile Tecnico
..............................................................	...............................................................
estremi del documento di riconoscimento	estremi del documento di riconoscimento
Documento .......................... n. .................................. Rilasciato il da ................................................	Documento ............................ n. ................................ Rilasciato il da ................................................

N.B. - La dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio in un’istanza ovvero contestuale, collegata o richiamata dalla stessa non è soggetta ad autentica. Tale dichiarazione può essere: a) sottoscritta davanti all’impiegato addetto; b) sottoscritta dal dichiarante prima della presentazione. In tal caso, come anche nell’ipotesi di invio a mezzo posta o di presentazione da parte di un terzo, è necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento dei sottoscritti.
NOTE (1) Sommare il valore di ogni singola attrezzatura valutato al costo storico (valore dell’ultimo acquisto) risultante dalla contabilità dell’impresa se l’attrezzatura è di proprietà, dalla documentazione in possesso dell’ultimo acquirente se tenuta in usufrutto o presa in leasing, dal tenore del patto se acquisita con patto di riservato dominio. (2) Riportare la media degli anni decorsi dalle date di acquisizione delle attrezzature. (3) Indicazione della regolare attività di manutenzione delle attrezzature. (4) Giudizio sullo stato di conservazione complessivo delle attrezzature.

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